肺動(dòng)脈高壓

疾病簡介
肺高血壓(Pulmonary Hypertension, PH)定義為在靜息狀態(tài)下,通過右心導(dǎo)管術(shù)評(píng)估的肺動(dòng)脈平均壓增高至25 mmHg或以上1。肺動(dòng)脈高壓(Pulmonary Arterial Hypertension, PAH)是PH五大類中的第一大類1,是一組以毛細(xì)血管前性肺高血壓為血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)的PH,定義為肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)≤15 mmHg 及肺血管阻力(PVR)>3 Wood單位,并且病因不包括其他可導(dǎo)致毛細(xì)血管前性肺高血壓的疾病,如慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性血栓栓塞性疾病和其他罕見疾病2。
發(fā)病原因

PAH是一組具有相似臨床特征的疾病,但存在多種基礎(chǔ)病因,其中大多數(shù)病因是未知的。PAH很可能是由于容易發(fā)生損傷(即遺傳易感性或其他風(fēng)險(xiǎn)因素)的肺血管受到了多種損害性刺激所致。這些刺激造成血管損傷并引起內(nèi)皮功能障礙,導(dǎo)致血管舒張、凝血及細(xì)胞生長等諸多生理過程失衡3。肺血管因此發(fā)生變化,造成肺血管阻力(PVR)增高,這就是PAH的特征性病理變化4。PVR進(jìn)行性增高,隨之引起右心室(RV)后負(fù)荷(右心室收縮后遇到的阻力)增高,阻礙右心室射血造成心輸出量(CO)下降。其后果是肺血流量減少,右心室不得不提高做功量向肺臟泵血,因此發(fā)生RV肥大和擴(kuò)張,由此造成收縮功能障礙,最終導(dǎo)致右心衰竭或死亡5,6。

臨床表現(xiàn)

在肺血管出現(xiàn)病變導(dǎo)致PVR和mPAP增高后,最初右心室能夠通過增加做功代償,因此在PAH疾病早期,癥狀通常只在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)。這一階段PAH沒有特異性臨床表現(xiàn),常見癥狀如勞力性呼吸困難、頭暈和疲乏通常為輕度,這些也是許多其他疾病的常見癥狀,而且患者休息時(shí)往往沒有癥狀2,1,4。加之PAH早期患者沒有明顯的疾病體征,因此可能造成延遲就診。即使在就診之后,醫(yī)生也可能會(huì)把這些癥狀視為應(yīng)激或焦慮所致,甚至是一般的身體不適。至少有1/5的患者從癥狀出現(xiàn)到確診之間的時(shí)間超過2年1。
PAH的另一常見癥狀為胸痛,因右心室缺血引起。PAH患者中,暈厥、頭暈和心悸則不常見。隨著疾病的進(jìn)展,PAH晚期可出現(xiàn)咯血(咳血)、外周水腫、聲嘶以及靜息時(shí)呼吸困難等癥狀2,1,4。

疾病治療

國內(nèi)外指南都推薦,對于PAH患者,首先應(yīng)采取一般性治療,如避孕、康復(fù)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、擇期手術(shù)、預(yù)防感染、心理支持、謹(jǐn)慎出行等,接著開展支持性治療,如口服抗凝藥、利尿劑、吸氧、地高辛和其他心血管藥物、鐵劑等2,1。這些措施僅用于緩解患者癥狀,并不針對PAH病因。
在此基礎(chǔ)上,PAH患者可接受血管擴(kuò)張治療,其中包括大劑量鈣離子通道阻滯劑治療和針對PAH病理過程的靶向藥物治療。只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的PAH患者可單獨(dú)使用大劑量鈣離子通道阻滯劑治療,對于試驗(yàn)陰性的患者,應(yīng)接受靶向藥物進(jìn)行治療2,1。一般所說的PAH靶向藥物,包括三大類,分別針對PAH致病三大信號(hào)通路:內(nèi)皮素(ET)通路、一氧化氮-環(huán)磷酸鳥苷通路(NO-cGMP)和前列環(huán)素(PGI2)通路。
2015 ESC/ERS指南推薦將PAH治療目標(biāo)定為讓患者達(dá)到并維持低危狀態(tài),這種狀態(tài)與更好的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量、右心功能以及低死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)2?!吨袊胃哐獕涸\斷和治療指南2018》也作出了類似推薦:建議每3—6個(gè)月對患者采用多參數(shù)綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,給予充分的靶向藥物治療,使患者病情達(dá)到或維持低危狀態(tài)1。在治療流程上,最新國內(nèi)外指南都明確推薦根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)制定并調(diào)整治療方案。對于已經(jīng)接受靶向治療的患者,如在隨訪時(shí)仍處于中危或高危狀態(tài),則需要進(jìn)一步強(qiáng)化治療2,7。
  


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