結(jié)核病
疾病簡介
利福平耐藥結(jié)核?。╮ifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外DST證實(shí)對(duì)利福平耐藥。耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)（DST）證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。1,2,3
發(fā)病原因
結(jié)核分枝桿菌，簡稱結(jié)核桿菌，是人類結(jié)核病的病原菌。
結(jié)核桿菌在干燥痰內(nèi)可存活6個(gè)月～8個(gè)月，對(duì)抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生耐藥性。目前對(duì)于結(jié)核桿菌耐藥機(jī)制的研究很多，但主要有以下3種觀點(diǎn):細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)與組成發(fā)生變化，使細(xì)胞壁通透性改變，藥物通透性降低，產(chǎn)生降解或滅活酶類，改變了藥物作用靶位；結(jié)核桿菌中存在活躍的藥物外排泵系統(tǒng)，外排泵將菌體內(nèi)藥物泵出，使得胞內(nèi)藥物濃度不能有效抑制或殺死結(jié)核桿菌，從而產(chǎn)生耐藥性；結(jié)核桿菌基因組上編碼藥物靶標(biāo)的基因或藥物活性有關(guān)的酶基因突變，使藥物失效從而產(chǎn)生耐藥性，這是結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性的主要分子機(jī)制。2
臨床表現(xiàn)
咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。
肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥。
肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。
病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。
病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時(shí)間較長，支氣管淋巴瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。
少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎/角膜炎等。2
疾病治療
根據(jù)WHO最新發(fā)布的MDR/ RR-TB的治療指南，對(duì)于既往未使用短程治療方案中所包含的二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療超過一個(gè)月或者排除對(duì)氟喹諾酮類及二線注射劑耐藥的MDR/ RR-TB患者，推薦使用9-12個(gè)月短程治療方案（4~6個(gè)月 阿米卡星(卡那霉素)-莫西沙星(左氧氟沙星)-丙硫異煙胺-氯法齊明-吡嗪酰胺-高劑量異煙肼-乙胺丁醇強(qiáng)化治療/ 5個(gè)月莫西沙星(左氧氟沙星)- 氯法齊明-吡嗪酰胺-乙胺丁醇繼續(xù)治療）。
長程治療方案全療程時(shí)長為18-20個(gè)月，并可根據(jù)患者的治療效果進(jìn)行調(diào)整。在長程治療方案中要包含所有A組藥物（氟喹諾酮類（左氧氟沙星或莫西沙星）、貝達(dá)喹啉和利奈唑胺三種藥物）和至少一種B組藥物（氯法齊明、環(huán)絲胺酸或特利齊酮）以確保治療伊始至少有4種可能有效的藥物，并且在貝達(dá)喹啉停用后至少有3種藥物繼續(xù)治療。如果使用A組和B組種的藥物仍無法組成有效方案，則需加入C組藥物（乙胺丁醇、德拉馬尼、吡嗪酰胺、亞胺培南-西司他丁或美羅培南、阿米卡星或鏈霉素、乙硫異煙胺或丙硫異煙胺、對(duì)氨基水楊酸）。4